PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PANDUAN PEMBUATAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa                    :

NPM                                       :

Hari/Tanggal                           :

Ruangan                                  :

I. PENGKAJIAN

A.    IDENTITAS

IDENTITAS KLIEN

Nama                                         :

Jenis kelamin                             :

Umur                                         :

Alamat                                      :

Pendidikan                                :

Pekerjaan                                   :

Status perkawinan                     :

Agama                                       :

Suku/bangsa                              :

Tanggal masuk RS                    :

Diagnosa Medis                        :

No. RM                                     :

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                                         :

Jenis kelamin                             :

Umur                                         :

Pekerjaan                                   :

Alamat                                      :

Hubungan dengan klien            :

B.     RIWAYAT KESEHATAN

1.      Keluhan Utama

Diisi tentang keluhan yang dirasakan klien pada saat perawat melakukan pengkajian pada kontak pertama dengan klien.

2.      Riwayat Kesehatan/penyakit Sekarang

Diisi tentang perjalanan penyakit klien, dari pertama kali keluahan dirasakan saat di rumah, usaha untuk mengurangi keluhan (diobati dengan apa, dibawa ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan lain), sampai di bawa ke rumah sakit dan menjalani perawatan.

3.      Riwayat Kesehatan/penyakit Dahulu

Diisi tentang riwayat kesehatan klien sebelum sakit yang dialami sekarang, diagnosa penyakit yang pernah diderita, apakah dulu pernah mengalami keluhan yang sama dengan dirasakan sekarang, atau pernah menderita penyakit/didiagnosa suatu penyakit sebelumnya.

4.      Riwayat Kesehatan/penyakit Keluarga

Diisi tentang riwayat kesehatan keluarga, adakah anggota keluarga yang pernah atau sedang mengalami sakit seperti yang klien alami sekarang. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit yang berhubungan dengan sakit yang diderita klien sekarang. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit menular atau penyakit keturunan.

5.      Riwayat Tumbuh Kembang (Anak)

Diisi tentang riwayat perinatal ibu, proses kelahiran anak dan masa pertumbuhan anak, status imunisasi, riwayat penyakit saat balita, status gizi (hanya diisi bila klien anak-anak).

C.             PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan Umum

Diisi tentang data-data tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, data antropometri.

2.      Kulit

Diisi tentang data hasil pengkajian sistem integumen/kulit, keadaan umum kulit, kebersihan, integritas kulit, tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka, turgor, warna kulit dan bentuk kelainan lain dari kulit.

3.      Kepala  dan Leher

Diisi tentang data hasil pengkajian daerah kepala, distribusi rambut, keadaan umum kepala, kesimetrisan, adanya kelainan pada kepala secara umum.

Pengkajian leher yaitu adanya pelebaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar limfe, keterbatasan gerak leher, kelainan lain.

4.      Penglihatan dan Mata

Diisi tentang data hasil penglajian daerah mata dan fungsi sistem penglihatan, keadaan mata secara umum, konjungtiva (anemis, peradangan, trauma), adanya abnormalitas pada mata/kelopak mata, visus,daya akomodasi mata, penggunaan alat bantu penglihatan, kelainan/gangguan saat melihat.

5.      Penciuman dan Hidung

Diisi tentang data hasil pengkajian daerah hidung dan fungsi sistem penciuman, keadaan umum hidung, jalan nafas/adanya sumbatan pada hidung, polip, peradangan, sekret/keluar darah, kesulitan bernafas, adanya kelainan bentuk dan kelainan lain.

6.      Pendengaran dan Telinga

Diisi tentang data hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran, keadaan umum telinga, gangguan saat mendengar, penggunaan alat pendengaran, adanya, adanya kelainan bentuk dan gangguan lain.

7.      Mulut dan Gigi

Diisi tentang data hasil pengkajian mulut dan fungsi pencernaan bagian atas, keadaan umum mulut dan gigi, gangguan menelan, adanya peradangan pada mulut (mukosa mulut, gusi, faring), adanya kelainan bentuk dan gangguan lain.

8.      Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Diisi tentang data hasil pengkajian dada, yaitu dari hasil inspeksi (perkembangan/ekspansi dada, kesimetrisan dada), palpasi (kesimetrisan dada, taktil premitus), perkusi (paru: resonan, adanya penumpukan sekret/cairan/darah),auskultasi (pernafasan: suara nafas,jantung: bunyi jantung). Sirkulasi: perfusi darah ke perifer, warna ujung-ujung jari, bibir, kelembaban kulit, urine output,keluhan pusing, pandangan kabur saat berubah posisi, CRT. Keluhan lain seperti dada berdebar-debar, nyeri dada, sesak nafas.

9.      Abdomen

Hasil inspeksi: keadaan umum abdomen, pergerakan nafas, adanya benjolan, warna kulit.

Palpasi: adanya massa pada abdomen, tugor kulit, adanya asites.

Perkusi: bunyi timpani, hipertimpani untuk perut kembung, pekak untuk jaringan padat.

Auskultasi: peristaltik usus per menit.

10.  Genetalia dan Reproduksi

Hasil pengkajian tentang keadaan umum alat genital dan fungsi sistem reproduksi. Kelainan pada anatomi dan fungsi. Keluhan dan gangguan pada sistem reproduksi.

11.  Ekstremitas Atas dan Bawah

Hasil pengkajian ekstremitas atas dan bawah. Rentang gerak, kekuatan otot, kemampuan melakukan mobilisasi, keterbatasan gerak, adanya trauma/kelainan pada kaki/tangan, insersi infus, keluhan/gangguan lain.

D.        KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1.      Aktivitas dan Istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)

Di rumah : kebiasaan, aktivitas, pola istirahat, gangguan aktivitas.

Di RS: kemampuan beraktivitas, gangguan aktivitas.

2.      Personal Hygiene

Di rumah : kebiasaan mandi,keramas,gosok gigi (personal hygiene)

Di RS : gambaran umum kebersihan klien, kemampuan untuk perawatan diri.

3.      Nutrisi

Di rumah : kebiasaan makan, pantangan, makanan yang bisa menyebabkan alergi.

Di RS : pola makan, gangguan makan, diit yang diberikan.

4.      Eliminasi (BAB dan BAK)

Di rumah : kebiasaan/pola BAB dan BAK, keluhan/gangguan saat eliminasi.

Di RS : pola BAB dan BAK, perubahan pola eliminasi.

5.      Seksualitas

Pola seksualitas, keluhan seksualitas.

6.      Psikososial

Hubungan klien dengan orang lain, hubungan klien dengan keluarga, orang terdekat, hubungan klien dengan tenaga kesehatan, keadaan psikologis klien, penerimaan dan harapan klien tentang penyakitnya, pengetahuan klien tentang penyakitnya.

7.      Spiritual

Kepercayaan klien terhadap Tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang dideritanya.

E.         DATA FOKUS

Data subyektif : berupa keluhan dari klien

Data objektif   

1. Inspeksi         :

2. Palpasi           :

3. Perkusi          :

4. Auskultasi     :

         

F.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diisi tentang pemeriksaan penunjang dilakukan seperti pemeriksaan rontgen, biopsi, laboratorium, dan lain-lain.

G.      TERAPI FARMAKOLOGI

Diisi tentang daftar obat yang diberikan kepada klien (jenis obat, cara pemberian, waktu pemberian, dosis). Setiap perubahan terapi pengobatan dicatat sesuai dengan hari dan tanggal pemberian.

II. ANALISA DATA

NO	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
1.	-     Diisi dengan data subjektif dan objektif DS : Data yang diperoleh dari ungkapan langsung klien atau keluarga. DO: Data yang didapatkan dari hasil pengkajian perawat dan dari data lain (pemeriksaan oleh tenaga kesehatan lain, pemeriksaan penunjang). -     Khusus untuk diagnosis keperawatan resiko, kolom ini diisi dengan faktor-faktor resiko	-       Masalah yang muncul sesuai dengan data yang didapatkan -       Ditulis dalam bentuk label diagnosis keperawatan merujuk pada diagnosis keperawatan NANDA	-       Etiologi/faktor yang berhubungan dari masalah/diagnosis keperawatan yang didapatkan dari hasil analisis patofisiologi penyakit -       Hanya diisi bila termasuk dalam diagnosis keperawatan aktual,beberapa diagnosis keperawatan sindrom dan kesejahteraan

Prioritas Masalah:

Diisi sesuai dengan masalah-masalah yang didapatkan di analisa data, ditulis dalam bentuk diagnosa keperawatan lengkap (masalah+etiologi), disusun berdasarkan masalah mana yang perlu mendapat penanganan utama.

1.

2.

3.

III. PERENCANAAN/PLANNING

NO	HARI/ TANGGAL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	PERENCANAAN
			TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
		Diisi dengan diagnosis keperawatan beserta data (data subjektif dan obyektif; faktor-faktor resiko)	-       NOC -       Kriteria evaluasi -       Target waktu	-      NIC -      Aktivitas keperawatan -      Menggunakan kata kerja aktif atau perintah	Rasionalisasi/alasan ilmiah dari aktivitas keperawatan yang ditentukan oleh perawat

                       

                       

          IV. IMPLEMENTASI

NO	HARI/ TANGGAL	PUKUL	NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN	IMPLEMENTASI	EVALUASI TINDAKAN	PARAF
				Menggunakan kata kerja (awalan me - ), disesuaikan dengan aktivitas keperawatan yang telah ditentukan dan keadaan klien.	Evaluasi setiap respon klien terhadap setiap aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat  segera setelah  tindakan.

                       

          V. EVALUASI

NO	HARI/ TANGGAL	PUKUL	NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN	EVALUASI	PARAF
				S: evalusi semua tindakan berupa data subjektif secara keseluruhan sesuai dengan diagnosa yang ditentukan. O: evaluasi semua tindakan berupa data objektif secara keseluruhan sesuai dengan diagnosa yang ditentukan. A: penilaian perawat terhadap semua tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi satu masalah keperawatan, apakah masalah teratasi, teratasi sebagian atau teratasi seluruhnya. P: diisi intervensi-intervensi  yang harus harus dilakukan pada hari/shift berikutnya.     1.     2.     3.     ….